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病案一:II型I级强直性脊柱炎“传真会诊-邮购治疗”
王树明、男、42岁、农民,地址:江西省九江市湖口县凰村乡**村;
1.病情简介:
2006年3月6日,王先生因发现自己有强直性脊柱炎,遂在网站 www.cnqjy.net 上填写电子病历;
2006年3月7日,侯占成医生收到病历后,认为王先生填写的病历不够详细,遂与王先生电话联系,要求他将详细的检查单传真到0371-67363337,并在电话中详细了解了王先生的发病时间、症状、日常饮食习惯等相关情况。
2006年3月7日,侯占成医生收到王先生的传真,王先生的病情为:腰部晨僵、腰骶部疼痛、不适感、脊柱屈伸受限;X线报告显示:双侧骶髂关节间隙消失,沿骶髂关节线局部密度增高,腰椎小关节模糊,HLAB27试验阳性,ESR 35mm/1h ,发病时间为一年。
2.会诊诊断:
2006年3月7日,经侯占成、吕荣业等专家综合辨证分析,确诊王树明病情为“II型I级强直性脊柱炎”。
3.治疗方案:II型强脊炎配方颗粒+协和骨康颗粒;
4.治疗过程及治疗效果:
张 玲助理于2006年3月8日将会诊结果和治疗方案传真给王先生;医院财务科于2006年3月11日上午收到王树明先生的汇款,并在当天将王树明先生的药品寄出;
2006年3月17日王先生收到药品并按医嘱开始服用;
2006年3月28日侯占成医生电话回访王先生得知:其原有的腰骶部疼痛、不适感有所减轻,腰脊活动受限有好转。
2006年5月18日,服药一疗程后,王先生X-线复查提示:双侧骶髂关节线密度稍减低,腰椎关节未见明显发展,腰部晨僵及疼痛明显改善,脊柱背伸及屈曲均接近正常, HLAB27试验阴性,ESR 15mm/1h。
后在专家指导下,为了预防强直性脊柱炎复发,王先生巩固治疗一个疗程。
专家点评:
该病案特点是:强脊炎发现早、治疗及时。在临床中,治疗越早的强脊炎,越能尽快获得满意的治疗效果,因为早期的强脊炎处于药物的敏感期,能很快达到祛风和柔筋的效果。
临床中,很多类似患者由于认识不足,认为疼痛较轻、活动受限不明显的强脊炎不需治疗,便采取了静观其变的态度,从而错失了强脊炎的最佳治疗时期,增加了药物治疗的困难、时间、费用甚至导致不能药物治疗。
患者王先生对自己的病比较重视,从网络咨询到邮寄治疗,都比较快且能按时、按规律、按疗程服药,服药期间能严格按照医生制定的日常注意事项,在这些方面,王先生配合的很好。从另外的角度讲,也可以说是王先生自己治好了自己的疾病。
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