患者姓名： 性别： 年龄： 病历编号：
联系地址： 邮  编：
电子邮件： 电话： 手  机：
◆ 病情变化详情
治
疗
前
情
况
晨僵 食欲减退 体重减轻 活动时患部发出弹响声
鸭步 腰背疼痛 髋膝疼痛 屈伸不利 肢体发凉
肿胀 盗汗乏力 隐匿发病 低热或高热
驼背 活动受限 急性发病 下蹲疼痛或困难
贫血 肌肉萎缩 慢性发病 失眠多梦、脊椎侧弯
Ｘ线或实验室检查
其 　　它 　　
您在我院的治疗用药 中药配方颗粒 中药丸 外用膏药 其它
您在我院的治疗方式 邮寄药物治疗 门诊取药治疗 住院治疗  
您在我院的治疗时间 1个疗程 2个疗程 3个疗程 其它
治疗后病情变化
◆ 您的意见和计划
治疗效果很好、强直性脊柱炎已康复、希望得到防止复发的方案和今后注意事项
治疗效果较好、强直性脊柱炎功能活动改善、希望得到进一步的治疗方案，直至彻底康复
治疗效果较好、疼痛已彻底控制、希望得到进一步的治疗方案，直至彻底康复
治疗效果一般、强脊炎发展稳定、希望得到本次会诊制定的新的治疗方案，以便继续治疗
治疗效果一般、强脊炎疼痛改善不大、希望得到本次会诊制定的新的治疗方案，以便继续治疗
希望通过邮寄继续治疗
希望到我院检查后决定治疗方案